Fetales Alkoholsyndrom (FAS) und oder, oder ADHS ?

Sind Kinder ausnehmend impulsiv, überdreht, ungeduldig, ungehemmt, unaufmerksam, hochemotional, sind sie schnell frustriert, stören gern und haben häufig eine schlechte Feinmotorik, so wird immer wieder die Thematik diskutiert, handelt es sich diagnostisch um das FAS und oder, oder um ADHS. FAS-Experten vermuten, dass viele ADHS-Kinder falsch diagnosdizierte FAS-Kinder sind, vor allem dann, wenn der Alkoholkonsum bei der Diagnose unbekannt, unberücksichtigt oder im Sinne der sozialen Unerwünschtheit verschwiegen bleibt. 

Dazu ein Interview mit Philipp Wenzel, Assistenzarzt in der Institutsambulanz der Tagesklinik und der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Walstedde in Nordrhein-Westfalen mit dem Schwerpunkt FAS. Philipp Wenzel zeichnet für die Differentialdiagnostik und die entsprechende Behandlung von FAS und Komorbiditäten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie verantwortlich. Außerdem agiert er als Referent der Psychopharmakologie für Jugendhilfeklientel.

Bei Recherchen zum Thema begegnet man der Aussage, dass es sehr wohl Unterschiede gebe. Würden Sie das bestätigen? Wenn ja, welche Unterschiede sind das?

Philipp Wenzel: Beide Diagnosen sind zum einen miteinander vereinbar, zum anderen beschreiben sie an verschiedenen Punkten eben verschiedene Störungsbilder. Das Fetale Alkoholsyndrom zum Beispiel beinhaltet neben der neuropsychologischen Auffälligkeit auch Auffälligkeiten in der körperlichen Entwicklung, Besonderheiten im Sinne von fazialen Dysmorphien und auch weitere Symptome, wie Störungen der räumlich visuellen Wahrnehmung und der räumlich konstruktiven Fähigkeiten oder besondere emotionale Störungen wie Impulsdurchbrüche, Launenhaftigkeit, Bindungsstörungen. Darüber hinaus sind noch weitere körperliche Symptomatiken für das Fetale Alkoholsyndrom als diagnostische Kriterien entscheidend. Als Hauptunterscheidungskriterium sind aber die deutlich impulsiveren und aggressiveren Impulsdurchbrüche der Patienten mit FAS zu nennen. Viele Kinder, welche vom Fetalen Alkoholsyndrom betroffen sind, zeigen aber auch neben der hyperaktiven Symptomatik eine Symptomatik, die mehr in den Bereich des autistoiden Spektrums einzuordnen ist.

In neueren Arbeiten werden das FAS und ADHS nicht mehr als separate Störungen betrachtet. Man spricht von ADHS mit und ohne pränatale Alkoholexposition. Kann man FAS diagnostisch nicht objektivieren, wird die Diagnose ADHS gestellt. Das würde aber doch bedeuten, dass viele Menschen, die angeblich ADHS haben, eigentlich vom Alkoholsyndrom betroffen sind, wüsste man, dass die Mutter während der Schwangerschaft getrunken hat.

Philipp Wenzel: Ich möchte Ihrer Aussage widersprechen, dass man FAS diagnostisch nicht vollständig objektivieren kann. Der pränatale Alkoholkonsum der Kindsmutter ist kein notwendig zu erfüllendes Kriterium. Dies ist nur der Fall, wenn körperliche Symptome wie faziale Auffälligkeiten oder Minderentwicklung des Kindes ausgeschlossen sind. Auch dann, wenn der mütterliche Alkoholkonsum während der Schwangerschaft nicht zu 100 % bestätigt ist, kann die Diagnose als Verdachtsdiagnose geäußert werden. Oftmals ist dies genau die Diskrepanz, in der sich der Diagnostiker befindet. Eindeutige und belastbare Aussagen der Kindsmutter bezogen auf den Alkoholkonsum während der Schwangerschaft mit den zu beurteilenden Patienten wird meistens verschwiegen oder verneint bzw. in vielen Fällen auch bagatellisiert.

Gibt es Schätzungen, wie oft sich hinter der Diagnose ADHS eigentlich ein FAS verbirgt?

Philipp Wenzel: Es gibt leider keine Schätzungen darüber, wie oft sich hinter einer ADHS-Diagnose auch ein FAS verbergen könnte. Da aber die Dunkelziffer der Kinder, welche an einem FAS erkrankt sind, sehr hoch ist, lässt darauf schließen, dass viele Kinder mit einem reinen ADHS eben hierüber fehldiagnostiziert sind. Viele Kollegen bzw. Diagnostiker kennen nur das Vollbild des Fetalen Alkoholsyndromes und nicht die Abstufungen in FAS, PFAS und ARND*. Hinzu kommt die Tatsache, dass die Diagnose FAS von vielen ärztlichen Kollegen verleugnet wird bzw. nicht anerkannt wird. Dies führt dazu, dass Kinder, welche von einem ARND betroffen sind, fälschlicherweise mit einem ADHS diagnostiziert werden.

Ist es richtig, dass sich die Prognosen für die jeweiligen Krankheitsbilder unterscheiden? Die Probleme der Kinder mit dem FAS nehmen zu, die der ADHS-Kinder nehmen ab?

Philipp Wenzel: Die Prognosen für die jeweiligen Störungsbilder unterscheiden sich in diversen Punkten. In der Regel ist es so, dass Kinder und Jugendliche, die von einem ADHS betroffen sind, in der späteren Adoleszenz nicht mehr unter so massiven Konzentrationsschwierigkeiten leiden wie Kinder, welche vom FAS betroffen sind. Oftmals ist eine Behandlung mit Stimulanzien im frühen Erwachsenenalter bei Kindern, welche rein mit ADHS diagnostiziert sind, beendet.

Junge Erwachsene mit einem FAS benötigen diese Medikation in der Regel darüber hinaus. Auch die Medikation zur Behandlung der aggressiven Impulsdurchbrüche beim FAS muss meistens über das junge Erwachsenenalter fortgesetzt werden. Hinzu kommt, dass Kinder und Jugendliche, welche schwer vom FAS betroffen sind, im Erwachsenenalter keine adäquate körperliche und geistige Entwicklung vollziehen. So bleibt ein Teil eben dieser Betroffenen pflegebedürftig oder hat nicht die Chance, auf dem ersten Arbeitsmarkt eine Ausbildung bzw. Anstellung zu erhalten.

Laut einer aktuellen Studie ist es so, dass nur ca. 20 bis 25 % der vom FAS betroffenen Kinder und Jugendliche einen Regelschulabschluss erhalten. Die anderen Betroffenen erlangen meist einen Förderschulabschluss und müssen berufsperspektivisch noch weit über das 18. Lebensjahr hinaus betreut werden.

Neben der Bildungsentwicklung der Kinder und Jugendlichen, welche vom FAS betroffen sind, ist auch das Konsumverhalten eben dieser Kinder und Jugendlichen sehr auffällig. Bei Kindern und Jugendlichen, welche von ADHS betroffen sind, ist gehäuft zu beobachten, dass diese im Rahmen einer Selbstmedikation Amphetamin und THC konsumieren. Das Amphetamin wirkt in diesem Fall als Stimulanz wie das Methylphenidat auch. Das THC wird darüber hinaus konsumiert, um die überschießende stimulierende Wirkung des Amphetamins zu kompensieren. Bei Kindern und Jugendlichen, welche vom FAS betroffen sind, ist dagegen der Konsum auch von Alkohol und anderen härteren Drogen gehäuft. Nicht zuletzt gibt es aktuelle Studien zur Erforschung des gesteigerten Medienkonsums bezogen auf vom FAS betroffener Kinder und Jugendlicher.

Wenn dem so ist, sollte dann die Diagnose-Unterscheidung im Alter nicht einfacher sein?

Philipp Wenzel: Die Diagnosestellung im höheren Alter wie zum Beispiel bei jungen Erwachsenen bezogen auf das FAS ist nicht immer leichter als die Diagnosestellung eines ADHS. Die Problematik liegt hier darin, dass aus der kompletten Entwicklung des Jugendlichen Berichte über Verhalten und Entwicklung bzw. auch körperlicher Auffälligkeiten vorliegen müssen. Diese Notwendigkeit an Fülle von Informationen macht es meistens schwierig, eine gezielte Diagnostik stattfinden zu lassen. Darüber hinaus ist es bei jungen Erwachsenen aufgrund des zeitlichen Abstandes meistens sehr schwierig zu evaluieren, ob ein Alkoholkonsum der Mutter während der Schwangerschaft gesichert wahrscheinlich oder nicht nachweisbar ist. Genauere Informationen hierzu sind wahrscheinlich in den kommenden Jahren zu erwarten, wenn die Familientagesklinik in Walstedde ihren Betrieb aufgenommen hat und dort im Rahmen der FAS-Diagnostik auch gezielt Erwachsene untersucht worden sind.

Kann man sagen: FAS und ADHS unterscheidet, dass Kinder mit ADHS grundsätzlich besser auf Therapien ansprechen?

Philipp Wenzel: Kinder und Jugendliche, welche vom ADHS betroffen sind, reagieren in der Regel sehr gut auf die Behandlung mit Methylphenidat oder anderen Stimulanzien. Darüber hinaus sind psychotherapeutische Maßnahmen möglich wie familientherapeutische Ansätze, kognitive Verhaltenstherapie oder auch systemische Therapie unter Einbeziehung von Lehrern und anderem pädagogischen Personal. Auch weitere Therapiemöglichkeiten wie zum Beispiel Neurofeedback** sind in der Behandlung von ADHS zugelassen und auch zielführend.

Bei der Behandlung des fetalen Alkoholsyndromes ist die Etablierung einer Psychotherapie meist sinnlos, da die Betroffenen unter massiven Merk- und Erinnerungsfähigkeitsstörungen leiden. Therapeutisch bearbeitete Aspekte müssen somit meist in jeder Therapiesitzung neu aufgegriffen werden, was dazu führt, dass neue Inhalte meist erst nach viel zu langer Zeit angesprochen werden können. Außerdem ist es bei von FAS betroffenen Patienten in der Regel notwendig, neben einem Stimulantium, welches die Aufmerksamkeitsproblematik behandelt, noch ein Neuroleptikum zu etablieren, welches dafür sorgt, dass die aggressiv expansiven Impulsdurchbrüche des Patienten vermindert bzw. eliminiert werden.

Auch die massiven Schlafstörungen, welche bei vom FAS betroffenen Kindern und Jugendlichen beschrieben werden, müssen in der Regel medikamentös behandelt werden. Hier scheint es aktuell keine gute Alternative zur gezielten medikamentösen Behandlung der Symptomatik zu geben.

Kinderärzten wird gern vorgeworfen, dass sie sich mit der bekannten Diagnose ADHS zufrieden geben und die Kinder dann auf ADHS behandeln. Woran liegt das? Was müsste sich hier grundlegend ändern?

Philipp Wenzel: Kinderärztliche Kollegen geben sich zum einen schnell mit der ADHS-Diagnose zufrieden, weil diese in vielen Fällen wie oben beschrieben die Symptomatik eines Kindes erklärt. Zum anderen ist es häufig so, dass viele Kollegen die genaue Symptomatik des FAS eben nicht hinreichend kennen. Es gibt zwar eine Fallleitlinie zur Diagnostik des FAS. Diese wird auch ständig verbessert und weiterentwickelt. Der Inhalt dieser Leitlinie scheint jedoch auch nicht hinreichend unter pädiatrischen Fachärzten bekannt zu sein.

Jenseits dessen ist zur gezielten Diagnostik des FAS auch mit der leiblichen Mutter des Kindes zu klären, ob während der Schwangerschaft ein Alkoholkonsum stattgefunden hat. Da dies von vielen Kollegen einerseits als Stigmatisierung und andererseits auch als zu konfrontativ für ihre Patientenmütter angesehen wird, unterbleibt diese Fragestellung meistens.

An dieser Stelle ist in meinen Augen eine grundlegende Änderung nur notwendig, wenn dies einen entscheidenden Vorteil für die vom FAS betroffenen Kinder und Jugendliche hat. Sind diese mit einer zum Beispiel ADHS-Diagnose aufgrund eines vorliegenden ARND* und Unwissen des Diagnostikers gut versorgt und gut medikamentös behandelt, so macht es keinen Sinn, das Familiensystem durch die Fragestellung einer FAS-Diagnostik infrage zu stellen und eventuell eine Herausnahme des Kindes aus der Familie zu forcieren.

Welche therapeutischen und medikamentösen Behandlungsmethoden sind bei Alkoholschäden mit ADHS, welche mit “nur” ADHS sinnvoll? Kann es nicht, wenn ja welche, fatale Folgen haben, wenn Kinder, die eigentlich das Fetale Alkoholsyndrom plus ADHS haben, fälschlicherweise nur auf ADHS behandelt werden?

Philipp Wenzel: Bei der Behandlung des ADHS werden in den allermeisten Fällen Stimulanzien eingesetzt. Diese erhöhen die Signaldichte in der postsynaptischen Zelle und fördern somit die Konzentrations- und Fokussierfähigkeit der Patienten. Neben den amphetaminbasierten Stimulanzien sind seit einigen Jahren auch die Wirkstoffe Atomoxetin und Guanfacin für die Behandlung des ADHS zugelassen.

Das FAS bedarf nicht zwangsläufig einer medikamentösen Behandlung. Hier werden zum einen Stimulanzien aber auch alternative ADHS-Medikamente eingesetzt. Darüber hinaus ist es, wie schon erwähnt, oftmals notwendig, eine entweder niederpotente oder atypische neuroleptische Behandlung des Patienten zu etablieren, um die aggressiven Impulsdurchbrüche des Patienten zu begrenzen. Hier werden die Wirkstoffe Pipamperon, Risperidon und seit neuerer Zeit auch Olanzapin mit gutem Erfolg eingesetzt.

Zur Behandlung der Schlafstörungen der Patienten wird in den meisten Fällen Circadin (Melantonin) eingesetzt. Auf andere Schlafmedikamente wird aufgrund des hohen Suchtpotenzials meistens nicht zurückgegriffen.

Natürlich kann es Folgen haben, wenn ein Kind nur auf ADHS statt auf ADHS plus FAS behandelt wird. Diese Folgen beschränken sich aber in der Regel auf Förderungsdefizite, welche keine akuten fatalen Folgen haben, sondern eben nur den bestmöglichen Start für die betroffenen Kinder und Jugendliche einschränkt. Oftmals kommt es hier zu einer Zunahme der expansiv aggressiven Verhaltensweisen unter den Stimulanzien und dann später auch zu krimineller Devianz der Patienten. Auch in punkto Suchtgefahr scheinen die Patienten, welche nicht ausreichend im Sinne des FAS behandelt werden, viel gefährdeter, als Kinder und Jugendliche, die adäquat behandelt sind.

*Das partielle FAS (pFAS) sind komplex embryotoxisch entstandene, alkoholbedingte, zerebrale (Teil-) Leistungsstörungen, die auch ohne das Gesamt der typischen körperlichen Merkmale auftreten. Das pFAS ist keine abgeschwächte Form eines Fetalen Alkoholsyndroms. Vielmehr haben Langzeitstudien gezeigt, dass die Entwicklung von kognitiven und emotionalen Fähigkeiten in beiden Fällen gleich ungünstig verlaufen kann. Diagnostisch stellt sich die Zuordnung zum pFAS als schwieriger dar als die Diagnosestellung eines FAS. Diese diagnostischen Schwierigkeiten führten im weiteren sogar zu einer terminologischen Vielfalt kleinteiliger Abgrenzung. Im Beispiel: Zur Symptomatik der alkoholbedingten Geburtsschäden (ARBD) gehören insbesondere Dysmorphiezeichen, die erst nach gesicherter Alkoholexposition diagnostiziert werden, wie Herzfehler sowie Fehlbildungen und Dysfunktionen der Augen, Ohren, Knochen und Nieren. Außerdem können Fehlbildungen des Skelett- und Organsystems auftreten. Alkoholbezogene zentralnervöse Störungen (ARND) können nur mit gesicherter pränataler Alkoholexposition diagnostiziert werden. Hier sind nicht die physischen Fehlbildungen, sondern die Dysfunktionen des Zentralnervensystems symptomatisch. Mindestens eine der folgenden zentralnervösen Störung muss vorliegen: einkleiner Kopf, Hirnanomalien, eine schlecht ausgeprägte Feinmotorik, Hörprobleme oder ein auffälliger Gang. Außerdem können Verhaltensauffälligkeiten, wie schlechte Schulleistungen, defizitäre Sprachfertigkeiten, Probleme im abstrakten Denken und in Mathematik, geringe Impulsivitätskontrolle, ein schlechtes Sozialverhalten sowie Konzentrations-, Gedächtnis- und Beurteilungsproblematiken auftreten. (Quelle: Medizinische Fakultät Westfälische Wilhelms-Universität Münster)

**vgl. unseren Blog-Beitrag in der Sparte “Hilfe für Betroffene” unter dem Titel “Therapie-Serie – Achtet auf das, was gut tut! Teil 9 – Neurofeedback”

Die Fragen stellte Dagmar Elsen, Journalistin und Initiatorin der Kampagne